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Demande d'assurance habitation


Preneur d'assurance

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Nom *
Prénom *
Titre *
Adresse *
*
N° de boite
Code Postal *
Localité *
N° de téléphone
N° de fax
N° de G.S.M.
E-Mail
Pays
Langue
Date de naissance
Nationalité

Risque

Adresse du risque *
*
N° de boite
Code Postal *
Localité *
Type de batiment *
Usage *
Agit en qualité de *
Contiguité :   *

Garanties

Montant assuré Bâtiment
=> Date d'effet (Bâtiment)
Montant assuré Contenu
=> Date d'effet (Contenu)
RC Vie privée
Aucune
Formule familiale avec protection juridique : 56.96 €
Personne seule / 3e âge (?) avec protection juridique : 44.33 €
=> Date d'effet (RC Vie privée)

Primes

Prime annuelle (TTC) € *
Paiement

Antécédents

Bâtiment
Nom de la compagnie qui assure
le risque actuellement
Numéro du contrat
Date d'expiration
Contenu
Nom de la compagnie qui assure
le risque actuellement
Numéro du contrat
Date d'expiration)
RC Vie Privée
Nom de la compagnie qui assure
le risque actuellement
Numéro du contrat
Date d'expiration
Nombre de sinistres
(Les 3 dernières années)
1er Sinistre
Date (1)
Risque (1)
Coût (1)
2ème Sinistre
Date (2)
Risque (2)
Coût (2)
3ème Sinistre
Date (3)
Risque (3)
Coût (3)
Commentaires :

Le preneur d'assurance déclare :
  • que les murs extérieurs comportent moins de 25 % de matériaux combustibles, qu'ils ne sont pas de type "préfabriqué" et que la toiture n'est pas en chaume
  • que le risque assuré est à occupation régulière
  • qu'il n'a pas connaissance de faits ou circonstances pouvant entraîner des plaintes de la part de tiers.
  • qu'aucune assurance portant sur le même risque n'a été refusée ou résiliée par une autre compagnie
Les présentes déclarations devant servir de base au contrat d'assurance, le preneur d'assurance les certifie sincères, véritables et complètes dans tous leurs détails, une déclaration inexacte ou une omission peut, dans les limites de la loi du 25/06/1992, entraîner la nullité du contrat. Le présent formulaire de demande d'assurance n'engage ni le proposant, ni la compagnie à conclure le contrat et ne fait pas courir le risque.


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